ฝีคัณฑสูตร (anal fistula) — รูข้างทวารที่มีหนองซึมไม่หายขาด

ฝีคัณฑสูตรคือทางเชื่อมผิดปกติจากภายในทวารหนักออกมาที่ผิวหนัง มีหนองซึมเป็นๆ หายๆ ไม่หายเอง ต้องผ่าตัด คลินิกตรวจประเมินและส่งต่อโรงพยาบาล ไม่ผ่าตัดที่คลินิก

ฝีคัณฑสูตรคือทางเชื่อมผิดปกติระหว่างภายในทวารหนักกับผิวหนังด้านนอก สังเกตได้จาก รูเล็กๆ ข้างทวารที่มีหนองหรือน้ำเหลืองซึมเป็นๆ หายๆ ไม่หายขาดสักที

ภาวะนี้กับฝีรอบทวารเป็นเรื่องเดียวกันคนละช่วงเวลา — ฝีรอบทวารคือช่วงเฉียบพลัน ที่มีถุงหนอง ส่วน ฝีคัณฑสูตรคือสิ่งที่บางครั้งเหลือทิ้งไว้ หลังฝีหายหรือแตกไปแล้ว

ภาพเปรียบเทียบ: ภาพซ้าย ฝีรอบทวาร เป็นถุงหนองในเนื้อเยื่อข้างช่องทวาร ภาพขวา ฝีคัณฑสูตร เป็นทางเชื่อมที่อาจเหลือจากภายในช่องทวารออกสู่รูเปิดบนผิวหนังหลังฝีระยะเฉียบพลัน

เกิดจากอะไร

หลังฝีรอบทวารหายหรือแตกไปแล้ว บางรายจะเหลือทางเชื่อมจากต่อมที่เคยติดเชื้อภายในทวารหนัก ออกมาถึงผิวหนัง ประมาณหนึ่งในสามของคนที่เคยเป็นฝีจะเกิดภาวะนี้

ไม่ใช่สัญญาณว่าการรักษาครั้งก่อนผิดพลาด และไม่ได้แปลว่าดูแลแผลไม่ดี — เป็นผลตามมาที่ พบได้ตามธรรมชาติของโรค

ส่วนน้อยมีสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง วัณโรค หรือการบาดเจ็บบริเวณนั้น ซึ่งเป็นเหตุผลหนึ่งที่ต้องให้แพทย์ตรวจ ไม่ใช่เดาเอาเอง

อาการ

• รูเล็กๆ ที่ผิวหนังข้างทวารหนัก มีหนองหรือน้ำเหลืองซึมออกมา
• ซึมเป็นๆ หายๆ ไม่หายขาดสักที — เดี๋ยวดูเหมือนแห้ง เดี๋ยวกลับมาซึมใหม่
• เปื้อนกางเกงใน คัน หรือระคายเคืองรอบๆ
• บางครั้งบวมและปวดขึ้นมาอีกรอบ เมื่อทางเชื่อมอุดตันจนเกิดฝีซ้ำ แล้วยุบลงเมื่อหนองระบายออก
• ส่วนใหญ่ ไม่ปวดมากในช่วงที่ยังซึมได้ตามปกติ ต่างจากฝีระยะเฉียบพลันที่ปวดตุบๆ ตลอดเวลา

แยกจากภาวะอื่นที่มีรูหรือหนองข้างทวาร

	ฝีคัณฑสูตร	ฝีรอบทวาร	ติ่งเนื้อที่ทวาร
สิ่งที่เห็น	รูเล็กที่ผิวหนัง มีหนองซึม	ก้อนบวมแดงร้อน	ติ่งเนื้อนุ่ม ไม่บวมแดง
ระยะเวลา	เรื้อรัง เป็นๆ หายๆ	เฉียบพลัน แย่ลงเป็นวันๆ	อยู่มานาน ไม่เปลี่ยนแปลง
ความเจ็บ	มักไม่มาก ยกเว้นตอนกำเริบ	ปวดตุบๆ ตลอดเวลา	ไม่เจ็บ
การรักษา	ผ่าตัดในโรงพยาบาล	กรีดระบายหนอง	ส่วนใหญ่ไม่ต้องทำอะไร

รายละเอียดของสองภาวะนั้นอยู่ที่ ฝีรอบทวาร และ ติ่งเนื้อที่ทวาร

รูที่ซึมบริเวณ ร่องก้นเหนือทวารหนักขึ้นไป อาจไม่ใช่ฝีคัณฑสูตร แต่เป็นภาวะอื่นที่ตำแหน่ง ต่างออกไป ซึ่งแยกได้จากการตรวจ

การวินิจฉัย

แพทย์ตรวจดูรูเปิดที่ผิวหนัง ตำแหน่งของรูเทียบกับขอบทวาร และคลำแนวทางเชื่อมใต้ผิวหนัง ร่วมกับการตรวจทวารหนักเบื้องต้น — ขั้นตอนการตรวจอยู่ที่ การตรวจทวารหนัก

ชนิดไหนต้องทำ MRI ชนิดไหนไม่ต้อง

จากการตรวจ แพทย์จะแยกคร่าวๆ ว่าเป็นชนิดไม่ซับซ้อน (simple) หรือ ชนิดซับซ้อน (complex) ชนิดซับซ้อนได้แก่รายที่ทางเชื่อมอยู่สูงหรือผ่านกล้ามเนื้อหูรูดมาก มีหลายแขนงหรือหลายรูเปิด เป็นซ้ำหลังผ่าตัด มีโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังร่วมด้วย หรือมีปัญหาการกลั้นอุจจาระอยู่เดิม

ชนิดไม่ซับซ้อน (simple) ตามแนวทางปฏิบัติไม่ต้องทำ MRI เพราะการตรวจร่างกายและการประเมิน ในห้องผ่าตัดบอกแนวทางเชื่อมได้เพียงพอต่อการวางแผนอยู่แล้ว การส่ง MRI ในกลุ่มนี้ไม่ได้ทำให้ ผลการผ่าตัดดีขึ้น แต่เพิ่มค่าใช้จ่ายและทำให้ต้องรอนัดนานขึ้นโดยไม่จำเป็น การไม่ได้ถูกส่งทำ MRI จึงไม่ใช่การตรวจที่ตกหล่นหรือการรักษาที่ด้อยกว่า แต่แปลว่าแพทย์ประเมินแล้วว่าเป็นชนิดที่ไม่ต้องใช้

ส่วนรายที่แพทย์ประเมินแล้วว่าเป็นชนิดซับซ้อน จะต้องส่งตรวจ MRI บริเวณทวารหนักก่อนผ่าตัด บางแห่งอาจใช้อัลตราซาวด์ทางทวารหนักแทนหรือทำร่วมกัน ตามเครื่องมือที่โรงพยาบาลนั้นมี

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมักมีนัดตรวจ MRI คั่นก่อน แล้วค่อยนัดผ่าตัดอีกครั้ง การที่ยังไม่ได้ผ่าตัดทันทีจึงไม่ใช่การถูกปล่อยไว้ แต่เป็นขั้นตอนวางแผนที่จำเป็น

การรักษา — ต้องผ่าตัด

ฝีคัณฑสูตร ไม่หายเอง เพราะทางเชื่อมมีเยื่อบุอยู่ภายในจึงไม่ปิดสนิท ยาปฏิชีวนะช่วยลด การอักเสบตอนกำเริบได้ แต่ไม่ทำให้ทางเชื่อมหายไป

การรักษาที่ได้ผลคือการผ่าตัด ซึ่งมีหลายเทคนิคขึ้นกับว่าทางเชื่อมนั้นผ่านกล้ามเนื้อหูรูด มากน้อยแค่ไหน เป้าหมายคือกำจัดทางเชื่อมโดย รักษาการทำงานของหูรูดไว้ให้มากที่สุด เพราะหูรูดคือสิ่งที่ทำให้กลั้นอุจจาระและลมได้

ผ่าตัดครั้งเดียวอาจไม่หายขาด

เรื่องนี้ต้องรู้ไว้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด — ฝีคัณฑสูตรเป็นโรคที่ผ่าตัดแล้วอาจไม่หายในครั้งเดียว และการต้องผ่าซ้ำเป็นเรื่องที่พบได้ตามปกติของโรคนี้ ไม่ใช่สัญญาณว่าแพทย์ผ่าไม่ดี หรือคนไข้ดูแลแผลไม่ดี

เหตุผลอยู่ที่การแลกกันสองด้าน คือ กำจัดทางเชื่อมให้หมด กับ รักษาหูรูดไว้ให้กลั้นอุจจาระได้ ถ้าเลือกวิธีที่กวาดทางเชื่อมออกให้หมดทุกครั้ง ความเสี่ยงต่อการกลั้นไม่อยู่จะสูงขึ้น แพทย์จึงมักเลือกวิธีที่ปลอดภัยต่อหูรูดก่อน แล้วยอมรับว่าบางรายอาจต้องกลับมาทำซ้ำ

โอกาสไม่หายในครั้งแรกสูงขึ้นในรายที่ ทางเชื่อมซับซ้อน มีหลายแขนง อยู่สูง ผ่านกล้ามเนื้อหูรูดมาก หรือเคยผ่าตัดมาก่อน ซึ่งเป็นกลุ่มเดียวกับที่ต้องส่ง MRI ก่อนผ่าตัดเพื่อให้วางแผนได้แม่นที่สุดตั้งแต่ครั้งแรก

บางรายแพทย์วางแผนผ่าเป็นขั้นตอนตั้งแต่แรก เช่น ใส่สายระบาย (seton) คาไว้ในทางเชื่อมก่อน ให้การอักเสบสงบและหนองระบายได้ แล้วค่อยผ่าตัดกำจัดทางเชื่อมในภายหลัง การถูกนัดผ่าตัดมากกว่าหนึ่งครั้งจึงอาจเป็นแผนตั้งแต่ต้น ไม่ใช่การแก้ปัญหาที่พลาดไป

ตัวอย่างวิธีผ่าตัด

แพทย์ผู้ผ่าตัดเป็นผู้เลือกเทคนิคจากแนวทางเชื่อมที่ตรวจพบจริง สองวิธีที่ได้ยินบ่อยคือ

1. การเลาะทางเชื่อมออก (fistulectomy) — เลาะเอาทางเชื่อมทั้งเส้นออกไป มักเปิดแผลทิ้งไว้ให้ค่อยๆ ตื้นขึ้นจากก้นแผล ไม่เย็บปิดสนิท ได้ผลดีในทางเชื่อมที่อยู่ต่ำ ไม่ซับซ้อน และผ่านหูรูดน้อย ข้อแลกคือ แผลเปิดกว้างกว่าและใช้เวลาหายนานกว่า ต้องทำแผลต่อเนื่อง และถ้าทางเชื่อมผ่านหูรูดมาก วิธีนี้จะเสี่ยงต่อการกลั้นอุจจาระไม่อยู่

2. การผูกทางเชื่อมระหว่างหูรูด (LIFT) — เปิดแผลเล็กที่ร่องระหว่างกล้ามเนื้อหูรูด ชั้นในกับชั้นนอก แล้วผูกและตัดทางเชื่อมตรงจุดนั้น โดย ไม่ตัดกล้ามเนื้อหูรูด แผลเล็กกว่าและถนอมหูรูดได้ดีกว่า ข้อแลกคือ มีโอกาสที่ทางเชื่อมยังอยู่หรือกลับมาซึมอีก แล้วต้องผ่าซ้ำ มากกว่าวิธีแรก

ยังมีเทคนิคอื่นอีกหลายอย่างขึ้นกับลักษณะของโรคและความถนัดของแพทย์ผู้ผ่าตัด ไม่มีวิธีใดวิธีหนึ่งที่ดีที่สุดสำหรับทุกคน

ระงับความรู้สึกอย่างไร

การผ่าตัดส่วนใหญ่ใช้ การฉีดยาชาเข้าช่องน้ำไขสันหลัง (spinal block หรือ SB) ทำให้ร่างกายท่อนล่างชาและไม่เจ็บระหว่างผ่าตัด ผู้ป่วยยังหายใจเองและอาจได้รับยาช่วยให้ผ่อนคลาย รองลงมาคือ การดมยาสลบพร้อมใส่ท่อช่วยหายใจ (general anesthesia with endotracheal tube หรือ GA with ET tube) วิสัญญีแพทย์จะเลือกวิธีที่เหมาะกับสุขภาพ โรคประจำตัว และความปลอดภัย ของผู้ป่วยแต่ละคน

เมื่อระงับความรู้สึกเรียบร้อยแล้ว ทีมผ่าตัดจะจัดท่าให้เห็นบริเวณผ่าตัดชัดเจน เช่น ท่านอนคว่ำยกสะโพก หรือท่าขึ้นขาหยั่ง ตามความถนัดของแพทย์และตำแหน่งของทางเชื่อม

ต้องนอนโรงพยาบาลกี่คืน

โดยทั่วไปนอนโรงพยาบาลประมาณ 2 คืน เพื่อดูอาการปวด เลือดออก การปัสสาวะ และการฟื้นตัวหลังยาระงับความรู้สึก ระยะเวลานอนโรงพยาบาลอาจไม่เท่ากันในแต่ละโรงพยาบาล หรือแพทย์แต่ละท่าน บางรายอาจสั้นหรือยาวกว่านี้ตามวิธีผ่าตัด วิธีระงับความรู้สึก สุขภาพเดิม และอาการหลังผ่าตัด

ผ่าตัดแล้วเจ็บมากไหม

เป็นคำถามที่คนไข้ถามมากที่สุด ระหว่างผ่าตัดไม่เจ็บ เพราะได้รับยาระงับความรู้สึกแล้ว หลังผ่าตัดจะมีเจ็บตึงหรือแสบที่แผลได้ มากที่สุดในไม่กี่วันแรก และมักรู้สึกชัดตอนถ่ายครั้งแรกๆ

ระหว่างนอนโรงพยาบาล หากรู้สึกปวดสามารถแจ้งพยาบาลเพื่อขอยาแก้ปวดได้ ทั้งชนิดรับประทานและชนิดฉีด ตามแผนการรักษาของแพทย์ ไม่จำเป็นต้องทนปวดไว้ นอกจากยาแล้ว การทำให้อุจจาระนิ่มและการแช่ก้นในน้ำอุ่นช่วยลดความเจ็บได้จริง อาการปวดมักลดลงชัดเจนภายในไม่กี่วัน

พักฟื้นกี่วัน แผลหายกี่วัน

พักฟื้น — งานที่ไม่ใช้แรงมากมักกลับไปทำได้ภายในราว 1–2 สัปดาห์ ตามอาการและลักษณะงาน ส่วนงานที่ต้องยกของหนัก นั่งนาน หรือขับรถนาน ควรเผื่อเวลามากกว่านั้น

แผลหาย — ต่างจากการพักฟื้น เพราะแผลบริเวณนี้มักเปิดทิ้งไว้ให้หายจากก้นแผลขึ้นมา ไม่ได้เย็บปิดสนิท จึงใช้เวลานานกว่าที่หลายคนคิด

• แผลจาก fistulectomy ที่เปิดกว้าง มักใช้เวลาราว 4–8 สัปดาห์ จึงปิดสนิท ทางเชื่อมที่ยาวหรือซับซ้อนอาจนานกว่านั้น
• แผลจาก LIFT ซึ่งเล็กกว่า มักปิดเร็วกว่า แต่ยังต้องติดตามต่อจนแน่ใจว่าไม่มีหนองซึมกลับมา

ระหว่างนี้ต้องทำแผลตามคำแนะนำ ล้างให้สะอาดหลังถ่ายทุกครั้ง ซับให้แห้ง และไม่ปล่อยให้ท้องผูก การมีน้ำเหลืองซึมเล็กน้อยในช่วงแรกเป็นเรื่องปกติของแผลเปิด แต่ถ้ามีหนอง มีไข้ ปวดบวมมากขึ้น หรือหนองกลับมาซึมหลังแผลปิดไปแล้ว ควรกลับไปพบแพทย์ผู้ผ่าตัด

คลินิกไม่ผ่าตัดฝีคัณฑสูตร เพราะต้องประเมินแนวทางเชื่อมและความสัมพันธ์กับกล้ามเนื้อหูรูด อย่างละเอียด หากตรวจแล้วสงสัยหรือยืนยันว่าเป็นฝีคัณฑสูตร แพทย์จะอธิบายโรคและ ส่งต่อให้ผ่าตัดในโรงพยาบาล

สิ่งที่คลินิกดูแลได้คือการตรวจประเมินเบื้องต้น การระบายหนองเมื่อมีฝีกำเริบขึ้นมาและ แพทย์ประเมินว่าทำได้อย่างปลอดภัย และการทำแผลกับตัดไหม หลังกลับจากโรงพยาบาล

ระหว่างที่ยังไม่ได้ผ่าตัด

• ทำความสะอาดด้วยน้ำ ซับให้แห้ง ไม่ถูแรง
• แช่ก้นในน้ำอุ่นเมื่อรู้สึกตึงหรือระคายเคือง
• ใช้ผ้าก๊อซหรือแผ่นซับบางๆ รองไว้ถ้าซึมเปื้อน
• ไม่แคะ ไม่บีบ ไม่พยายามเปิดรูเอง — ทำให้อักเสบลุกลามโดยไม่ได้แก้ทางเชื่อม
• ไม่ปล่อยให้ท้องผูก เพราะการเบ่งทำให้บริเวณนั้นระคายเคืองมากขึ้น

เมื่อไหร่ควรมาพบแพทย์

• มีรูที่ผิวหนังข้างทวารซึ่งมีหนองหรือน้ำเหลืองซึมไม่หาย — ควรมาตรวจให้รู้ว่าคืออะไร
• บวม แดง ปวดมากขึ้น หรือ มีไข้ — อาจเป็นฝีกำเริบที่ต้องระบายหนอง ไม่ควรรอ
• ซึมมากขึ้น มีรูเพิ่มขึ้น หรือบริเวณที่ซึมกว้างขึ้น
• กลั้นลมหรืออุจจาระได้ไม่เหมือนเดิม
• เป็นเบาหวาน ภูมิคุ้มกันต่ำ หรือกินยากดภูมิ แล้วมีอาการอักเสบ — ควรมาเร็วกว่าปกติ
• ผ่าตัดมาแล้วแต่ยังมีหนองซึมหรือกลับมาบวมอีก

ฝีคัณฑสูตรเป็นโรคที่หลายคนปล่อยไว้นาน เพราะไม่ปวดมากและอาการเดี๋ยวดีเดี๋ยวกลับมา แต่ทางเชื่อมไม่ปิดเองตามเวลา การมาตรวจจึงมีประโยชน์แม้ในวันที่รู้สึกว่าอาการดีขึ้นแล้ว อย่างน้อยก็เพื่อรู้ว่ารูที่เห็นคืออะไร และวางแผนได้ว่าจะรักษาอย่างไรต่อ

อ่านตารางเทียบอาการและรายละเอียดของโรคอื่นในบริเวณเดียวกันได้ที่ โรคบริเวณทวารหนัก: แผลปริ ฝี ฝีคัณฑสูตร และติ่งเนื้อ