ผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้อง (laparoscopic) — ขั้นตอนและการฟื้นตัว

การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องเป็นการรักษามาตรฐานของนิ่วที่มีอาการ แผลเล็ก ฟื้นตัวเร็ว — อธิบายว่าทำอย่างไร ทำไมต้องเอาถุงออกทั้งอัน และชีวิตหลังไม่มีถุงน้ำดีเป็นอย่างไร

ปัจจุบันแพทย์ผ่าตัดถุงน้ำดีโดยใช้กล้องเป็นหลัก แทนที่การผ่าแบบเปิดที่ใช้แผลยาวและฟื้นตัว ช้ากว่ามาก หน้านี้อธิบายเพื่อให้เข้าใจสิ่งที่จะเกิดขึ้น ก่อนไปพบแพทย์ผู้ผ่าตัด

บทบาทของคลินิก — การผ่าตัดถุงน้ำดีทำที่ โรงพยาบาลที่มีห้องผ่าตัดและทีมที่พร้อม ไม่ได้ทำที่คลินิก สิ่งที่คลินิกช่วยคือ ตรวจและวินิจฉัยเบื้องต้นด้วยอัลตราซาวด์ ส่งต่อไปยัง ที่ที่ผ่าตัดได้ และช่วยดูแลแผลและติดตามอาการหลังกลับมา

ทำไมต้องเอาถุงน้ำดีออกทั้งอัน

คำถามที่พบบ่อยที่สุด — ทำไมไม่คีบแค่นิ่วออก

เพราะปัญหาอยู่ที่ การตกตะกอนของน้ำดีในถุงนั้น ถ้าเหลือถุงไว้ นิ่วก็เกิดขึ้นใหม่ได้อีก การเอาถุงออกทั้งอันจึงเป็นการแก้ที่ต้นเหตุ

และที่สำคัญ — ร่างกายอยู่ได้ปกติโดยไม่มีถุงน้ำดี เพราะถุงน้ำดีเป็นแค่ที่เก็บสำรอง ไม่ใช่ที่สร้างน้ำดี

ผ่านกล้องกับผ่าแบบเปิด ต่างกันอย่างไร

	ผ่านกล้อง (laparoscopic)	ผ่าแบบเปิด
แผล	แผลเล็ก 3–4 แผล	แผลยาวหนึ่งแผล
ความเจ็บ	น้อยกว่า	มากกว่า
ฟื้นตัว	เร็วกว่า	ช้ากว่า
ใช้เมื่อ	กรณีทั่วไป (มาตรฐาน)	มีการอักเสบมากหรือพังผืด

ภาพเปรียบเทียบตำแหน่งแผล: การผ่าผ่านกล้องแบบ 3 แผลใช้แผลเล็กที่สะดือ ใต้ลิ้นปี่ และใต้ชายโครงขวา ส่วนการผ่าแบบเปิดใช้แผลยาวหนึ่งแผลใต้ชายโครงขวาตามแนวชายโครง ตำแหน่งจริงอาจต่างเล็กน้อยตามเทคนิคและสภาพที่พบระหว่างผ่าตัด

แผลผ่าตัดอยู่ตรงไหนบ้าง

ผ่านกล้อง — 3 หรือ 4 แผล แล้วแต่เทคนิค

แบบที่ใช้กันมากที่สุดคือ 4 แผล ส่วน 3 แผล ใช้ในรายที่ถุงน้ำดีไม่อักเสบมากและเลาะได้ง่าย ขึ้นกับเทคนิคที่แพทย์ผู้ผ่าตัดถนัดและสภาพถุงน้ำดีที่เจอจริงตอนผ่า จำนวนแผลไม่ได้บอกว่า การผ่าตัดดีกว่าหรือแย่กว่ากัน

ตำแหน่งแผลตามแบบ 4 แผล

• ที่สะดือ — แผลราว 1 ซม. เป็นทางเข้าของกล้อง และเป็นแผลที่ใช้นำถุงน้ำดีออก เมื่อหายดีมักซ่อนอยู่ในรอยสะดือจนแทบมองไม่เห็น
• ใต้ลิ้นปี่ — แผลราว 1 ซม. เป็นทางเข้าของเครื่องมือหลักที่ใช้เลาะถุงน้ำดี
• ใต้ชายโครงขวา แนวกลางลำตัวค่อนมาทางขวา — แผลเล็กราว 0.5 ซม. ใช้เครื่องมือช่วยจับ
• ใต้ชายโครงขวา ค่อนไปด้านข้างลำตัว — แผลเล็กราว 0.5 ซม. ใช้ดันถุงน้ำดีขึ้นให้เห็น มุมที่จะตัด แผลนี้คือแผลที่ตัดออกไปเมื่อทำแบบ 3 แผล

บางแห่งทำแบบแผลเดียวที่สะดือ (single-incision) ได้ในบางราย แต่ไม่ใช่วิธีมาตรฐาน และบางรายแพทย์อาจใส่สายระบายออกทางแผลเล็กแผลหนึ่งไว้ 1–2 วัน ถ้ามีการอักเสบมาก

ผ่าแบบเปิด — แผลยาวหนึ่งแผล

• ใต้ชายโครงขวา เฉียงตามแนวชายโครง (subcostal) ยาวประมาณ 10 ซม.
• ถ้าเปลี่ยนจากผ่านกล้องเป็นผ่าเปิดระหว่างผ่าตัด แผลเจาะเล็กที่ทำไปแล้วยังอยู่ และมีแผลยาวเพิ่มขึ้นมาอีกหนึ่งแผล

ทำไมบางรายต้องเปลี่ยนเป็นผ่าแบบเปิด

เพราะมองไม่ชัดพอที่จะตัดได้อย่างปลอดภัย ถุงน้ำดีอยู่ติดกับตับและท่อน้ำดี ถ้าแยกชั้นไม่ออก ว่าอะไรเป็นอะไร การฝืนทำต่อผ่านกล้องเสี่ยงต่อการตัดโดนท่อน้ำดี การเปิดแผลให้มือเข้าไปคลำและ มองเห็นตรงๆ จึงปลอดภัยกว่า

เหตุผลที่พบบ่อย

• ถุงน้ำดีอักเสบรุนแรง — ผนังถุงบวมหนา เนื้อเยื่อเปื่อยยุ่ย คีบหรือเลาะแล้วฉีกง่าย
• เคยมีถุงน้ำดีอักเสบมาก่อน — การอักเสบซ้ำๆ ทิ้งพังผืดไว้ ทำให้ถุงน้ำดีติดแน่นกับตับ ลำไส้ หรือกระเพาะอาหาร แยกออกจากกันได้ยาก
• เคยผ่าตัดหน้าท้องมาก่อน — พังผืดจากแผลผ่าตัดเดิมทำให้ลำไส้ติดกับผนังหน้าท้อง สอดกล้องและเครื่องมือเข้าไปได้ไม่ปลอดภัย หรือเข้าไปแล้วมองไม่เห็นบริเวณที่ต้องผ่า
• เลือดออกระหว่างผ่าตัด — ถ้าเลือดออกมากจนบังภาพและห้ามเลือดผ่านกล้องไม่ได้ การเปิดแผลช่วยควบคุมได้เร็วกว่า
• กายวิภาคผิดไปจากที่คาด — ท่อน้ำดีหรือหลอดเลือดวางตัวไม่เหมือนตำรา ซึ่งพบได้เป็นปกติ ในคนจำนวนหนึ่ง
• พบเนื้องอกระหว่างผ่าตัด — ถ้าสงสัยมะเร็งของถุงน้ำดีหรือพบก้อนผิดปกติ ต้องเปิดเพื่อ เลาะเนื้อเยื่อรอบๆ และต่อมน้ำเหลืองให้ครบ ไม่ใช่แค่เอาถุงออก
• นิ่วตกลงไปในท่อน้ำดี หรือมีการบาดเจ็บของอวัยวะข้างเคียงที่ต้องซ่อมแซม

การเปลี่ยนเป็นผ่าแบบเปิดเป็นการตัดสินใจที่ถูกต้อง ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อน และไม่ได้แปลว่า ผ่าตัดล้มเหลว บางอย่างรู้ได้ก็ต่อเมื่อเปิดเข้าไปดูแล้ว แพทย์ผู้ผ่าตัดจึงมักบอกล่วงหน้าเสมอว่า เป็นไปได้ที่จะต้องเปลี่ยนวิธี และขอความยินยอมไว้ตั้งแต่ก่อนผ่า

ขั้นตอนโดยสรุป

1. ดมยาสลบ
2. เจาะแผลเล็ก 3–4 แผลที่หน้าท้อง สอดกล้องและเครื่องมือเข้าไป
3. เลาะถุงน้ำดีออกจากตับและตัดตรงคอถุงน้ำดี
4. นำถุงน้ำดีออกทางแผล
5. ปิดแผล

การฟื้นตัว

• นอนโรงพยาบาล ระยะสั้น ในการผ่าผ่านกล้องส่วนใหญ่
• กลับไปทำกิจกรรมเบาได้ภายใน ไม่กี่วันถึงหนึ่งสัปดาห์
• เลี่ยงยกของหนักและออกกำลังกายหนัก ราว 2–4 สัปดาห์ ตามที่แพทย์ผู้ผ่าตัดแนะนำ
• ดูแลแผลตามคำแนะนำ — คลินิกช่วยทำแผลและตัดไหมได้

ภาวะแทรกซ้อนที่ควรรู้ก่อนผ่า

การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องส่วนใหญ่ผ่านไปด้วยดี แต่ไม่มีการผ่าตัดใดที่ไม่มีความเสี่ยงเลย สิ่งที่ควรรู้ไว้ล่วงหน้ามีสองระดับ

เรื่องที่พบได้บ่อยและหายเอง — ปวดแผล คลื่นไส้จากยาสลบ ท้องอืด และปวดจุกที่ไหล่ จากลมที่ใส่ในช่องท้องระหว่างผ่าตัด ซึ่งมักดีขึ้นเองในไม่กี่วัน ส่วนเลือดออกพบได้แต่ไม่บ่อย

แผลติดเชื้อเป็นหนอง

พบได้ไม่บ่อย และถ้าเกิดขึ้น มักเป็นที่แผลสะดือ เพราะเป็นแผลที่ใช้นำถุงน้ำดีออก จึงมีการปนเปื้อนได้มากกว่าแผลอื่น และเป็นบริเวณที่อับชื้นกว่า

อาการคือแผลบวมแดง กดเจ็บมากขึ้น หลังจากที่เคยดีขึ้นแล้ว มีน้ำเหลืองขุ่นหรือหนองซึม อาจมีไข้ร่วมด้วย มักเกิดในช่วงไม่กี่วันถึงราวหนึ่งถึงสองสัปดาห์หลังผ่าตัด

การรักษาคือระบายหนองออก ไม่ใช่กินยาปฏิชีวนะอย่างเดียว เพราะหนองที่ขังอยู่ในแผล ยาเข้าไปไม่ถึง สิ่งที่ทำคือ

1. กรีดหรือแยกแผลตรงจุดที่เป็นหนองให้หนองระบายออก — มักใช้แค่ยาชาเฉพาะที่
2. ใส่ gauze drain (ผ้าก๊อซระบาย) คาไว้ ไม่เย็บปิดทันที เพื่อไม่ให้แผลปิดขังหนองไว้อีก
3. ทำแผลต่อเนื่องจนแผลปิดจากด้านใน — แผลจะค่อยๆ ตื้นขึ้นและหายเองในเวลาไม่กี่สัปดาห์
4. ยาปฏิชีวนะเป็นตัวช่วยเสริมในบางราย เช่น มีการอักเสบลามรอบข้าง มีไข้ หรือเป็นเบาหวาน

เป็นขั้นตอนเดียวกับการกรีดระบายหนองของฝีทั่วไป และเป็นเรื่องที่ คลินิกช่วยดูแลได้ โดยไม่ต้องกลับไปโรงพยาบาลที่ผ่าตัด — ดูเรื่องการทำแผลและตัดไหม

การบาดเจ็บของท่อน้ำดี

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดนี้ พบไม่บ่อย แต่เป็นเหตุผลทั้งหมดที่แพทย์ ยอมเสียเวลาเลาะช้าๆ และยอมเปลี่ยนเป็นผ่าแบบเปิดเมื่อมองไม่ชัด เพราะท่อน้ำดีใหญ่วางตัวอยู่ ติดกับคอถุงน้ำดีที่ต้องตัด เกิดได้สามแบบ

• น้ำดีรั่ว — น้ำดีซึมออกมาในช่องท้องหลังผ่าตัด อาการคือปวดท้องมากขึ้นเรื่อยๆ ท้องอืด ไข้ หรือมีน้ำดีซึมออกทางแผล ส่วนใหญ่แก้ไขได้ด้วยการส่องกล้องทางเดินน้ำดี (ERCP) ใส่ท่อค้ำ (stent) ให้น้ำดีไหลลงลำไส้แทน ร่วมกับใส่สายระบายทางหน้าท้อง
• ท่อน้ำดีถูกตัดหรือถูกหนีบ — เป็นแบบที่รุนแรงที่สุด ต้องผ่าตัดแก้ไข โดยมักต้องต่อ ท่อน้ำดีเข้ากับลำไส้เล็กใหม่ ทำในโรงพยาบาลที่มีศัลยแพทย์เฉพาะทางตับและทางเดินน้ำดี
• ท่อน้ำดีตีบ — อาจมาช้า เป็นเดือนหรือเป็นปีหลังผ่าตัด อาการคือตัวเหลือง ตาเหลือง คันตามตัว ปัสสาวะสีเข้ม หรือท่อน้ำดีอักเสบเป็นซ้ำๆ แก้ไขด้วยการส่องกล้องขยายท่อและ ใส่ท่อค้ำ หรือผ่าตัดต่อท่อใหม่ถ้าขยายไม่ได้ผล

นอกจากนี้อาจมีนิ่วตกค้างในท่อน้ำดี ซึ่งไม่ใช่การบาดเจ็บ แต่ให้อาการคล้ายกัน คือตัวเหลือง ปวดท้อง ไข้ และเอาออกได้ด้วยการส่องกล้อง ERCP เช่นกัน

สิ่งที่ผู้ป่วยทำได้คือ สังเกตอาการหลังกลับบ้าน ตามหัวข้อถัดไป การผ่าตัดที่เรียบร้อยควร ค่อยๆ ดีขึ้นทุกวัน ถ้าแย่ลงแทนที่จะดีขึ้น นั่นคือสัญญาณให้กลับไปหาแพทย์ผู้ผ่าตัด

ชีวิตหลังไม่มีถุงน้ำดี

• ตับยังสร้างน้ำดีตามปกติ และไหลลงลำไส้โดยตรง
• คนส่วนใหญ่ กินอาหารได้ตามปกติ
• บางคนในช่วงแรก ถ่ายเหลวง่ายขึ้นเมื่อกินอาหารมันมาก ซึ่งมักปรับตัวดีขึ้นเองใน ไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน
• ไม่ต้องกินยาทดแทนน้ำดีในกรณีทั่วไป

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์หลังผ่าตัด

• ไข้สูง หนาวสั่น
• ตัวเหลือง ตาเหลือง หลังผ่าตัด
• ปวดท้องรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ แทนที่จะดีขึ้น
• แผลบวมแดง กดเจ็บมากขึ้น หรือมีหนองซึม โดยเฉพาะที่แผลสะดือ — ต้องระบายหนอง
• แผลมีน้ำดีซึม
• อาเจียนไม่หยุด ท้องอืดมาก
• ตัวเหลืองร่วมกับปัสสาวะสีเข้ม — อาจมีนิ่วตกค้างในท่อน้ำดี
• ตัวเหลืองหรือคันตามตัวที่เกิดขึ้นหลายเดือนหลังผ่าตัด — อาจเป็นท่อน้ำดีตีบ ซึ่งมาช้าได้

การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องเป็นการผ่าตัดที่ทำกันบ่อยและได้ผลดี สิ่งที่คลินิกช่วยได้คือ ตรวจให้ชัดว่าถึงเวลาต้องผ่าหรือยัง ส่งต่อให้ถูกที่ และดูแลคุณหลังกลับมา