แผลปริขอบทวาร (anal fissure) — เจ็บเวลาถ่าย มีเลือด

เจ็บแสบมากเวลาถ่ายเหมือนโดนมีดบาด และมีเลือดสีแดงสด มักเป็นแผลปริขอบทวาร ไม่ใช่ริดสีดวง — สาเหตุ วิธีรักษาที่ได้ผลจริง และเมื่อไหร่ที่ต้องผ่าตัด

เกิดจาก อุจจาระแข็งครูดผ่านเยื่อบุขอบทวารหนักซ้ำๆ จนเป็นรอยแยกเล็กๆ ขึ้น เป็นสาเหตุ อันดับต้นๆ ของอาการเจ็บทวารหนักที่พบในคลินิก

แผลเล็กมาก บางครั้งยาวไม่ถึงหนึ่งเซนติเมตร แต่เจ็บได้มากอย่างไม่น่าเชื่อ เพราะบริเวณนั้น มีเส้นประสาทรับความรู้สึกหนาแน่น

อาการที่บอกว่าใช่

• เจ็บแสบมากเวลาถ่าย คนไข้มักบรรยายว่า “เหมือนโดนมีดบาด” หรือ “เหมือนถ่ายเป็นเศษแก้ว”
• เจ็บต่ออีกหลายสิบนาทีถึงเป็นชั่วโมงหลังถ่ายเสร็จ — จุดนี้แยกจากริดสีดวงได้ดี
• เลือดสีแดงสด ปริมาณไม่มาก ติดกระดาษหรือเคลือบผิวอุจจาระ
• เริ่มกลัวการเข้าห้องน้ำ จนกลั้นอุจจาระ

แผลปริกับริดสีดวงภายนอก ต่างกันอย่างไร

โรคที่คนไข้สับสนกับแผลปริมากที่สุดคือ**ริดสีดวงภายนอก** เพราะทั้งคู่อยู่ตรงขอบทวาร เจ็บได้ และคลำเจอก้อนได้เหมือนกัน

	แผลปริขอบทวาร	ริดสีดวงภายนอก
ความเจ็บ	เจ็บแสบตอนถ่าย แล้วเจ็บต่ออีกหลายสิบนาทีถึงเป็นชั่วโมง	ปกติแค่รำคาญหรือระคายเคือง แต่ถ้ามีลิ่มเลือดอุดตันจะปวดตุบๆ ตลอดเวลา ไม่ได้ปวดเฉพาะตอนถ่าย
จังหวะของอาการ	ผูกกับการถ่ายทุกครั้ง	เกิดขึ้นเองเฉียบพลันแล้วค่อยยุบใน 1–2 สัปดาห์
เลือด	แดงสด ไม่มาก ติดกระดาษหรือเคลือบผิวอุจจาระ	มักไม่มีเลือด ยกเว้นก้อนที่อุดตันแตก จะมีเลือดสีคล้ำปนลิ่มซึมออก
ก้อนที่คลำได้	ไม่มี อาจมีติ่งเล็กที่ปลายแผล ขนาดคงที่	คลำได้ก้อนที่ขอบทวาร บวมยุบเปลี่ยนขนาดได้
สาเหตุตรง	อุจจาระแข็งครูดจนเยื่อบุปริ	หลอดเลือดใต้ผิวหนังขอบทวารโป่งหรือมีลิ่มเลือด

ส่วนริดสีดวงภายในนั้นแยกจากแผลปริได้ง่ายกว่า เพราะมักมีเลือดออกโดยไม่เจ็บ คนละแบบกับแผลปริที่เจ็บนำมาก่อน

รอยแผลปริอยู่ภายในคลองทวารและสิ้นสุดที่ขอบทวาร มีเพียงติ่งเนื้อปลายแผล (sentinel tag) ที่ยื่นออกมาด้านนอก ส่วนริดสีดวงภายนอกต่อเนื่องจากเนื้อเยื่อใต้เส้นเดนเทตผ่านขอบทวาร ลักษณะที่เห็นภายนอกเป็นก้อนสีชมพูอมม่วงผิวเรียบ ไม่ได้เห็นเส้นเลือดเป็นแขนงชัด ภาพช่วยให้เห็นลักษณะที่ต่างกัน แต่การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจจริง

อาการเลือดออกของทั้งสองโรคเหมือนกันมาก อ่านการแยกเลือดออกโดยละเอียดได้ที่ ริดสีดวงมีเลือดออก อันตรายไหม และถ้ากังวลเรื่องมะเร็ง อ่านได้ที่ ถ่ายเป็นเลือด กลัวเป็นมะเร็ง

ทำไมแผลเล็กๆ ถึงไม่ยอมหาย

นี่คือหัวใจของโรคนี้ และเป็นเหตุผลที่หลายคนรักษาไม่ถูกทาง

1. อุจจาระแข็งครูดจนเกิดแผล
2. แผลเจ็บ → กล้ามเนื้อหูรูดเกร็งตัว โดยอัตโนมัติ
3. หูรูดที่เกร็ง ทำให้ เลือดไปเลี้ยงบริเวณแผลน้อยลง แผลจึงหายช้ากว่าปกติ
4. กลัวเจ็บ จึงกลั้นไม่ถ่าย → อุจจาระยิ่งแข็ง
5. ถ่ายครั้งต่อไป แผลฉีกซ้ำอีก

วงจรนี้คือสิ่งที่ทำให้แผลปริเฉียบพลันกลายเป็นเรื้อรัง การรักษาที่ได้ผลจึงต้องตัดวงจร ไม่ใช่แค่ทายาแก้ปวด

สาเหตุที่พบบ่อย

• ท้องผูก อุจจาระแข็ง เบ่งแรง — สาเหตุอันดับหนึ่ง
• ท้องเสียรุนแรงหลายรอบ
• การคลอดบุตร
• นั่งถ่ายนานๆ เป็นประจำ

การรักษา — ส่วนใหญ่ไม่ต้องผ่าตัด

แผลปริระยะเฉียบพลันส่วนใหญ่หายได้ใน 4–6 สัปดาห์โดยไม่ต้องผ่าตัด สิ่งที่ต้องทำคือทำให้แผลไม่ถูกครูดซ้ำ และคลายหูรูดให้เลือดไปเลี้ยงแผลได้

1. ทำให้อุจจาระนิ่ม — สำคัญที่สุด

นี่ไม่ใช่คำแนะนำประกอบ แต่เป็นตัวการรักษาเอง ถ้าข้อนี้ไม่สำเร็จ วิธีอื่นก็ช่วยอะไรไม่ได้ เพราะแผลจะถูกครูดซ้ำใหม่ทุกวัน

• ดื่มน้ำวันละ 1.5–2 ลิตร กินผักผลไม้และอาหารกากใย — ดูว่าควรกินผักผลไม้อะไรบ้าง
• ใช้ยาระบายชนิดเพิ่มกากหรือทำให้อุจจาระนิ่มตามที่แพทย์สั่ง — ใช้ได้ต่อเนื่องหลายสัปดาห์ ไม่ใช่กินครั้งเดียวแล้วหยุด
• ไม่กลั้นอุจจาระ และไม่เบ่ง

2. แช่ก้นในน้ำอุ่น

ครั้งละ 10–15 นาที วันละ 2–3 ครั้ง โดยเฉพาะหลังถ่าย ช่วยคลายหูรูดและลดปวดได้จริง ดูขั้นตอน อุณหภูมิ และสิ่งที่ไม่ควรเติมในน้ำได้ที่ วิธีแช่ก้นน้ำอุ่น (warm sitz bath) เป็นวิธีง่ายๆ ที่มีผลมากกว่าที่คนส่วนใหญ่คิด

ไม่ต้องมีอ่างอาบน้ำก็แช่ได้ ใช้กะละมังใบกว้างที่แข็งแรงวางราบกับพื้นแห้ง ใส่น้ำอุ่นตื้นๆ และควรมีแผ่นกันลื่นกับจุดจับที่รับน้ำหนักได้ วิธีนี้เหมาะกับผู้ที่นั่งลงและลุกจากพื้นได้มั่นคง

3. ยาทา — บรรเทาอาการ ไม่ใช่ตัวรักษา

ยาทาแก้ปวดหรือยาริดสีดวงที่ซื้อใช้เองช่วยให้เจ็บน้อยลงชั่วคราวได้ แต่ไม่ได้ทำให้แผลหาย เพราะไม่ได้แก้ที่ต้นเหตุ คือหูรูดที่เกร็งและอุจจาระที่ยังแข็งอยู่

ข้อควรระวังคือ เมื่อทายาแล้วเจ็บน้อยลง หลายคนเข้าใจว่าดีขึ้นแล้วจึงหยุดแก้ท้องผูก แผลก็ถูกครูดซ้ำต่อไปเงียบๆ จนกลายเป็นเรื้อรัง ตัวที่ทำให้แผลหายจริงคือข้อ 1 และ 2 ส่วนยาทาเป็นเพียงตัวช่วยระหว่างรอให้แผลหาย

แผลปริเรื้อรัง

ถ้าเป็นนานเกิน 6–8 สัปดาห์ แผลจะเปลี่ยนลักษณะ ขอบแผลหนาขึ้น อาจเห็นติ่งเนื้อที่ปลายแผล (sentinel tag) ซึ่งมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นริดสีดวง

ติ่งเนื้อที่ปลายแผล (sentinel tag) — ตัวที่ทำให้เข้าใจผิดบ่อยที่สุด

เมื่อแผลปริอยู่นานจนเรื้อรัง ร่างกายจะสร้างเนื้อเยื่อพอกขึ้นที่ปลายแผลด้านนอกสุด ติดกับปากทวาร กลายเป็นติ่งเนื้อนุ่มๆ ยื่นออกมา เรียกว่า sentinel tag หรือ sentinel pile คำว่า sentinel แปลว่า “ยาม” เพราะมันเป็นเหมือนป้ายบอกตำแหน่งว่ามีแผลปริซ่อนอยู่ข้างใน ตรงจุดนั้นพอดี

ทำไมคนถึงคิดว่าเป็นริดสีดวง เพราะสิ่งที่คนไข้รับรู้คือ “คลำเจอก้อนที่ทวาร มีเลือดสีแดงสด และเจ็บ” ซึ่งตรงกับภาพจำของริดสีดวงพอดี หลายคนจึงซื้อยาริดสีดวงมาใช้เอง ยาช่วยให้เจ็บน้อยลง ชั่วคราวจนคิดว่าดีขึ้น แต่ต้นเหตุจริง คือแผลปริกับท้องผูก ไม่เคยถูกแก้เลย แผลจึงถูกครูดซ้ำ ทุกวันและกลายเป็นเรื้อรังไปเรื่อยๆ นี่เป็นเหตุผลที่คนไข้จำนวนมากมาพบแพทย์ช้าเป็นเดือน

จุดที่ต่างกันจริงๆ มีดังนี้

	ติ่งเนื้อจากแผลปริ (sentinel tag)	ริดสีดวงภายนอก
ตัวก้อนเอง	เป็นผิวหนัง ไม่เจ็บเมื่อจับ	เป็นก้อนหลอดเลือด ถ้ามีลิ่มเลือดอุดตันจะเจ็บตุบๆ ทั้งก้อน
ความเจ็บมาจากไหน	มาจากแผลที่โคนติ่ง เจ็บแสบตอนถ่ายและเจ็บต่อหลังถ่าย	มาจากตัวก้อนเอง ปวดตลอดเวลา ไม่ได้ผูกกับการถ่าย
ขนาด	คงที่ ไม่บวมยุบตามวัน	บวมยุบสลับกันตามอาการ
ตำแหน่ง	ก้อนเดียว อยู่ตรงปลายแผลพอดี	อาจมีหลายก้อนรอบทวาร

ติ่งเนื้อนี้ไม่ใช่เนื้อร้าย และไม่กลายเป็นมะเร็ง เมื่อแผลปริหายแล้วมันมักไม่ยุบหายไปเอง แต่ก็ไม่เป็นอันตราย โดยทั่วไปไม่ต้องตัดออก สิ่งที่ต้องรักษาคือแผลปริและอาการท้องผูก ไม่ใช่ตัวติ่ง อ่านรายละเอียดเรื่องติ่งเนื้อที่ทวารได้ที่ ติ่งเนื้อข้างทวาร ต้องตัดไหม

สิ่งสำคัญคือ ก้อนที่ทวารไม่ได้แปลว่าเป็นริดสีดวงเสมอไป ยังมีหูดที่ทวาร ฝี และภาวะอื่น ที่คลำได้คล้ายกัน การตรวจโดยแพทย์ครั้งเดียวก็แยกได้ และเปลี่ยนแนวทางรักษาไปคนละทางเลย

แผลเรื้อรังยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัดทันที แพทย์จะทบทวนก่อนว่าอุจจาระนิ่มสม่ำเสมอหรือยัง ใช้ยาคลายหูรูดเฉพาะที่ได้หรือไม่ และมีโรคอื่นที่ทำให้แผลไม่หายหรือเปล่า ถ้ารักษาแบบไม่ผ่าตัด เต็มที่แล้วยังเจ็บหรือแผลไม่ปิด จึงค่อยพิจารณาการผ่าตัด

การผ่าตัดคลายหูรูดทำอย่างไร

การผ่าตัดที่ใช้บ่อยเรียกว่า การผ่าตัดหูรูดชั้นในด้านข้างบางส่วน (lateral internal sphincterotomy หรือ LIS) แพทย์เปิดแผลเล็กที่ด้านข้างของทวารหนัก แล้วตัดเฉพาะกล้ามเนื้อหูรูดชั้นในส่วนล่างในระยะที่เหมาะกับความยาวของแผลปริ ไม่ได้ตัดกล้ามเนื้อหูรูดทั้งหมด และไม่ได้เย็บปิดรอยแผลปริโดยตรง

ระงับความรู้สึกและจัดท่าอย่างไร

การผ่าตัดส่วนใหญ่ใช้ การฉีดยาชาเข้าช่องน้ำไขสันหลัง (spinal block หรือ SB) ทำให้ร่างกายท่อนล่างชาและไม่เจ็บระหว่างผ่าตัด ผู้ป่วยยังหายใจเองและอาจได้รับยาช่วยให้ผ่อนคลาย อีกทางหนึ่งคือ การดมยาสลบพร้อมใส่ท่อช่วยหายใจ (general anesthesia with endotracheal tube หรือ GA with ET tube) วิสัญญีแพทย์จะเลือกวิธีที่เหมาะกับสุขภาพ โรคประจำตัว และความปลอดภัย ของผู้ป่วยแต่ละคน

วิธีระงับความรู้สึกไม่เหมือนกันทุกที่ แต่ละโรงพยาบาลและแพทย์แต่ละท่านมีแนวปฏิบัติต่างกัน บางแห่งใช้ยาชาเฉพาะที่ร่วมกับยาให้หลับเป็นหลัก บางแห่งใช้ยาชาเข้าช่องน้ำไขสันหลัง หรือดมยาสลบเป็นมาตรฐาน ขึ้นกับลักษณะการผ่าตัด ความพร้อมของสถานพยาบาล และสภาพร่างกาย ของผู้ป่วย ข้อมูลในหน้านี้จึงเป็นภาพรวม ไม่ใช่แผนการรักษาของทุกคน ควรสอบถามแพทย์ผู้ผ่าตัดและวิสัญญีแพทย์ที่ดูแลว่ากรณีของตนจะใช้วิธีใด

เมื่อระงับความรู้สึกเรียบร้อยแล้ว ทีมผ่าตัดจะจัดให้นอนคว่ำ ยกสะโพก และงอเตียงเล็กน้อย เรียกว่า ท่านอนคว่ำยกสะโพก (prone jackknife) เพื่อให้แพทย์เห็นบริเวณผ่าตัดชัดเจน ทีมวิสัญญีและพยาบาลจะดูแลท่อหายใจ จัดศีรษะ และรองจุดกดทับก่อนเริ่มผ่าตัด

เมื่อแรงเกร็งและความดันในทวารลดลง เลือดจะไปเลี้ยงแผลดีขึ้น ความเจ็บมักลดลง และแผลเดิม ค่อยๆ หาย การผ่าตัดมักใช้เวลาไม่นาน แต่ยังต้องทำให้อุจจาระนิ่มต่อเนื่องเพื่อไม่ให้แผลถูกครูดซ้ำ

วิธีนี้ทำให้แผลหายได้มากกว่า 9 ใน 10 ราย

ต้องพักรักษาตัวนานแค่ไหน

โดยทั่วไปพักรักษาในโรงพยาบาลประมาณ 2 คืน เพื่อดูอาการปวด เลือดออก การปัสสาวะ และการฟื้นตัวหลังยาระงับความรู้สึก ระยะเวลานอนโรงพยาบาลอาจไม่เท่ากันในแต่ละสถานพยาบาล หรือแพทย์แต่ละท่าน บางรายอาจสั้นหรือยาวกว่านี้ตามวิธีระงับความรู้สึก สุขภาพเดิม และอาการหลังผ่าตัด

ผ่าตัดแล้วเจ็บมากไหม

ระหว่างผ่าตัดไม่เจ็บ เพราะใช้ยาชาเข้าช่องน้ำไขสันหลังหรือดมยาสลบ หลังผ่าตัดจะมีเจ็บตึง หรือแสบที่แผลได้ โดยเฉพาะตอนถ่ายครั้งแรกๆ แต่หลายคนรู้สึกว่าความเจ็บจากแผลปริเดิมลดลง เพราะหูรูดไม่เกร็งรัดแผลเหมือนก่อนผ่าตัด อาการปวดมักควบคุมได้ด้วยยาแก้ปวด การทำให้อุจจาระนิ่ม และการแช่ก้นในน้ำอุ่น ระหว่างนอนโรงพยาบาล หากรู้สึกปวด สามารถแจ้งพยาบาลเพื่อขอยาแก้ปวดได้ทั้ง ชนิดรับประทานและชนิดฉีด ตามแผนการรักษาของแพทย์ ไม่จำเป็นต้องทนปวด อาการมักลดลงชัดเจนภายในไม่กี่วัน

งานที่ไม่ใช้แรงมากอาจกลับไปทำได้ภายในไม่กี่วัน แต่ควรเผื่อเวลาพักประมาณ 1–2 สัปดาห์ ตามอาการและลักษณะงาน แผลผ่าตัดเล็กด้านข้าง อาจปิดเร็วกว่านั้น ส่วนเนื้อเยื่อบริเวณทวารและแผลปริเดิมใช้เวลาประมาณ 6 สัปดาห์ จึงหายสมบูรณ์ ระหว่างนี้ยังต้องกินยาทำให้อุจจาระนิ่ม ดื่มน้ำ และดูแลแผลตามคำแนะนำ ของแพทย์ ระยะฟื้นตัวของแต่ละคนอาจต่างกัน

ภาวะแทรกซ้อนที่ควรรู้

• กลั้นลมหรืออุจจาระได้ไม่เหมือนเดิม เป็นความเสี่ยงเฉพาะที่สำคัญที่สุด งานทบทวนผลระยะยาว พบลมเล็ดประมาณ 9% และมีคราบอุจจาระเปื้อนประมาณ 6% ส่วนการเผลอถ่าย หรือกลั้นอุจจาระเหลวหรือแข็งไม่ได้พบ ต่ำกว่า 1% ต่อประเภท ตัวเลขแต่ละกลุ่มอาจซ้อนกัน จึงนำมาบวกกันไม่ได้ และผลการศึกษาแตกต่างกันตามนิยาม เทคนิคผ่าตัด และระยะเวลาติดตาม ^{อ้างอิง} อาการช่วงแรกบางรายดีขึ้นเมื่อแผลหาย แต่อาการต่อเนื่องในระยะยาวเกิดได้ การตัดหูรูด ให้พอดีกับความยาวแผลช่วยลดความเสี่ยงเมื่อเทียบกับการตัดแบบดั้งเดิมที่ยาวกว่า ^{อ้างอิง}
• เลือดออก แผลติดเชื้อ หรือเกิดฝี พบได้แต่ไม่บ่อย หากเลือดออกไม่หยุด มีไข้ ปวดบวมมากขึ้น หรือมีหนอง ควรกลับไปพบแพทย์
• ปัสสาวะไม่ออกชั่วคราว อาจเกิดหลังยาระงับความรู้สึกหรือจากอาการปวด ต้องแจ้งโรงพยาบาล หากปวดปัสสาวะมากแต่ถ่ายไม่ออก
• แผลผ่าตัดหายช้า แผลปริไม่หาย หรือกลับเป็นซ้ำ ยังเกิดได้ แม้ผลการรักษาโดยรวมจะดีมาก

ช่วงแรกอาจมีปวดแผลและเลือดซึมเล็กน้อย โดยเฉพาะหลังถ่าย ซึ่งไม่เท่ากับภาวะแทรกซ้อนรุนแรง แพทย์จะให้ยาแก้ปวด ยาทำให้อุจจาระนิ่ม และคำแนะนำดูแลแผลตามวิธีผ่าตัดที่ใช้

การผ่าตัดไม่ใช่ทางเลือกแรก และคนส่วนใหญ่ไม่ต้องไปถึงขั้นนั้น

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์

• เจ็บมากจนนั่งหรือทำงานไม่ได้
• มีไข้ บวมแดง หรือมีหนอง — อาจเป็นฝีรอบทวาร ไม่ใช่แผลปริ
• เลือดออกมาก หรือออกไม่หยุด
• แผลไม่หายภายใน 6–8 สัปดาห์ ทั้งที่แก้ท้องผูกแล้ว
• แผลอยู่ด้านข้างของทวารหนัก แทนที่จะเป็นตำแหน่งปกติ หรือมีแผลหลายแผล — ต้องหาสาเหตุอื่นเพิ่ม
• น้ำหนักลด ท้องเสียเรื้อรัง หรือนิสัยการขับถ่ายเปลี่ยนไป

แผลปริเป็นโรคที่สร้างความทรมานเกินกว่าขนาดแผลมาก คนไข้หลายคนทนอยู่เป็นเดือนเพราะคิดว่าเป็นริดสีดวง และซื้อยาริดสีดวงมาใช้เอง ทั้งที่การรักษาต่างกัน — การตรวจครั้งเดียวก็แยกได้แล้ว

แต่ละโรคอาการทับซ้อนกันได้ อาการอย่างเดียวแยกโรคให้ขาดไม่ได้ ต้องอาศัยการตรวจร่างกายโดยแพทย์ จึงจะวินิจฉัยได้ตรงที่สุด ไม่แนะนำให้วินิจฉัยเองและซื้อยากินเอง เพราะแต่ละโรครักษาคนละแนวทาง ถ้าเข้าใจผิดแล้วรักษาไปตามความเชื่อเดิม อาการอาจไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงได้

อ่านตารางเทียบอาการและรายละเอียดแต่ละโรคได้ที่ โรคบริเวณทวารหนัก: แผลปริ ฝี ฝีคัณฑสูตร และติ่งเนื้อ